Подростковая медицина: Руководство.- 2-е изд., переработанное и дополненное

Подростковая медицина: Руководство. 2-е изд.

Под ред. Л. И. Левиной, А. М. Куликова

Глава 2

Болезни сердечно-сосудистой системы

2.1. Особенности сердечно-сосудистой системы в пубертатном периоде

В пубертатном периоде рост различных органов и систем происходит с неодинаковой интенсивностью, что нередко ведет к временным нарушениям координации их функций. Это относится, прежде всего, к сердечно-сосудистой системе. Так, в этот период отмечается отставание объема сердца от объема тела. Если у взрослого человека отношение объема сердца к объему тела составляет 1:60, у подростка — 1:90. Установлено также, что, если объем сердца подростков четко коррелирует с ростом и массой тела, такая корреляция отсутствует с поперечником крупных сосудов (Калюжная Р. А., 1975). Следовательно, подростковому периоду свойственно опережение нарастания объема сердца по сравнению с увеличением просвета крупных сосудов. Это является одним из важных факторов, способствующих повышению АД и появлению систолического шума в период полового созревания.

Различная интенсивность роста наблюдается также со стороны мышечной и нервной ткани миокарда, поскольку рост нервной ткани значительно отстает от быстро нарастающей массы миокарда, что может вызывать временно возникающие нарушения ритма и проводимости.

В этот период происходит рост коронарных артерий, увеличивается их просвет, что способствует хорошей васкуляризации сердца и росту мышечных клеток миокарда.

Рост, развитие и функциональное совершенствование сердечно-сосудистой системы завершается только к 19–20 годам. К этому времени основные показатели гемодинамики становятся такими же, как у взрослых. Гармонично развитые подростки имеют высокую корреляцию объема сердца и диаметра магистральных сосудов с размерами тела, сочетающуюся с хорошим функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы.

В пубертатном периоде начинают четко проявляться половые различия, касающиеся как массы сердца, так и функционального состояния сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности. У юношей в 17 лет ударный объем сердца больше, лучше функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и адаптация к физической нагрузке по сравнению с девушками (Беренштейн А. Г. и др., 1987; Фарбер Д. А.и др., 1988).

В 6,5 % случаев наблюдаются отклонения в процессе возрастной эволюции сердечно-сосудистой системы в сторону гипоэволюции или гиперэволюции сердца (Калюжная Р. А., 1975).

Гипоэволюция сердца, т.е. отставание от нормальной динамики развития, включает в себя два морфологических варианта: малое гипоэволютивное сердце и гипоэволютивное сердце митральной конфигурации. К гиперэволюции сердца относится юношеская гипертрофия миокарда.

Малое гипоэволютивное сердце характеризуется малыми размерами и встречается преимущественно у подростков высокого роста при наличии дефицита массы тела, имеющих длинные конечности и узкую грудную клетку. Эти подростки обычно предъявляют жалобы астеновегетативного характера: на сердцебиение, одышку, слабость, быструю утомляемость, боли в области сердца, обморочные состояния и др. Развитию гипоэволютивного сердца способствуют: хронические токсикоинфекции, частые инфекционные заболевания, неполноценное питание, хроническое переутомление, низкая физическая активность и др.

Гипоэволютивное сердце митральной конфигурации наблюдается в тех случаях, когда не завершился поворот сердца вперед и влево. Поэтому, хотя размеры сердца нормальны, на фронтальной рентгенограмме оно имеет митральную конфигурацию за счет дуги легочной артерии, которая выходит за левый контур сердца в области талии. Подростки с таким сердцем, как правило, жалоб не предъявляют. Однако этот вариант гипоэволютивного сердца считается крайним вариантом физиологического развития (Медведев В. П., 1990).

Юношеская гипертрофия сердца наблюдается обычно у подростков с гармоничным развитием, особенно занимающихся физической культурой и спортом. Такое сердце имеет хорошие показатели функционального состояния.

Пубертатный период характеризуется активной гормональной перестройкой организма и совершенствованием функции вегетативной нервной системы (ВНС). В этом периоде нередко возникают нейроэндокринные нарушения с развитием вегетативной дисфункции. Эти нарушения, как правило, исчезают к концу полового созревания, но в ряде случаев они являются основой развития таких заболеваний как нейроциркуляторная дистония (астения) и гипертоническая болезнь.

В возрасте 16–17 лет наблюдается неэкономичность функции системы кровообращения, особенно у девушек. Минутный объем крови у юношей превышает должные величины на 28–35%, а у девушек — на 37–42 % (Беренштейн А. Г., 1987). Этим объясняется низкая физическая работоспособность в 60 % случаев у нетренированных подростков, (Ташматова Р. Ю. и др., 1988).

У подростков, так же как и у взрослых, различают три типа гемодинамики, которые определяют по сердечному индексу — СИ (табл. 2.1).

В большинстве случаев (50–60 %) у здоровых подростков встречается эукинетический тип гемодинамики.

Таблица 2.1 Определение типа гемодинамики у подростков в зависимости от сердечного индекса (л/мин* м2)

Типы гемодинамики Пол
юноши девушки
Гипокинетический 3,0 и менее 2,5 и менее
Эукинетический 3,1–3,9 2,6–3,5
Гиперкинетический 4,0 и более 3,6 и более

2.1.1. Данные объективного исследования

При осмотре области сердца и крупных сосудов часто можно видеть верхушечный толчок в V межреберье на 0,5–1,0 см кнутри от срединноключичной линии. Визуализация верхушечного толчка у подростков обусловлена тонкой грудной клеткой, нередко также хорошо видна пульсация сонных артерий, особенно при симпатикотоническом типе вегетативной регуляции.

При пальпации верхушечный и сердечный толчок не усилены, пульс нормального наполнения и напряжения. В покое при нормотоническом типе вегетативной регуляции частота пульса колеблется от 65 до 85 уд/мин, ваготоническом и симпатикотоническом типах его частота соответственно меньше 65 и более 85 уд/мин. Однако в течение суток может отмечаться лабильность пульса, главным образом у подростков с вегетативной дисфункцией.

При перкуссии. Границы относительной сердечной тупости обычно нормальные. При малом гипоэволютивном сердце они уменьшены, а при юношеской гипертрофии левая граница сердца не выходит за пределы срединноключичной линии в пятом межреберье.

При аускультации I тон на верхушке либо нормальной звучности, либо усилен. Усиление I тона на верхушке наблюдается у подростков с тонкой грудной клеткой и симпатикотоническим типом вегетативной регуляции. Физиологическое расщеплениеI тона встречается редко и связано с асинхронным захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, выслушивается это расщепление непостоянно и зависит от фаз дыхания. На основании сердца часто выслушивается физиологическое расщепление II тона, что наблюдается при асинхронном окончании систолы правого и левого желудочков при относительной узости аорты или легочной артерии. Это расщепление II тона носит непостоянный характер и к концу пубертатного периода полностью исчезает. Акцент II тона над легочной артерией может наблюдаться при относительной ее узости и также исчезает к концу пубертата.

Более чем у половины подростков на верхушке и в точке Боткина сразу после II тона выслушивается физиологический III тон, который возникает вследствие вибрации желудочков при быстром их наполнении в протодиастоле. III тон обычно звучит глуше II тона, вследствие преобладания низких частот в его звучании.

Стоя и во время физической нагрузки III тон, как правило, исчезает. Физиологический IV тон встречается редко и при аускультации воспринимается как раздвоение I тона, поскольку он возникает в пресистоле непосредственно перед I тоном. Его появление связано с усилением систолы предсердий, поэтому он называется предсердным. IV тон чаще встречается у ваготоников при наличии брадикардии. По-видимому, увеличение кровенаполнения предсердий при брадикардии вызывает усиление их систолы. IV тон так же как и III исчезает в положении стоя, во время и после физической нагрузки.

Следует иметь в виду, что III и IV тоны могут быть патологическими и встречаются у больных с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Поэтому в этих случаях важна дифференциальная диагностика между физиологическим и патологическим генезом дополнительных тонов.

У здоровых подростков часто выслушивается систолический шум с локализацией в области верхушки сердца и по левому краю грудины (50–60 %). По звучанию он мягкий, короткий, значительно уменьшается или исчезает в положении стоя и усиливается после физической нагрузки. Генез шума может быть различным — это усиление кровотока в результате относительного сужения просвета магистральных сосудов, дисфункция папиллярных мышц при симпатикотоническом типе вегетативной регуляции, наличие ложных хорд и т.д. У большинства подростков к концу пубертатного периода систоличекий шум исчезает. Сохраняется шум при наличии аномалии развития клапанного аппарата и подклапанных структур сердца.

При аускультации сердца почти у всех подростков определяется дыхательная аритмия. Эта аритмия становится особенно выраженной, если попросить подростка медленно и глубоко дышать. При этом на вдохе ритм учащается на выдохе урежается вследствие повышения тормозящего влияния блуждающего нерва на ритм сердца в момент выдоха.

АД у подростков зависит от пола, возраста и соматотипа (табл. 2.2). Цифры АД, располагающиеся между 3 и 90 центилями, свидетельствуют о нормальном уровне артериального давления, между 90 и 97 — пограничной артериальной гипертензии, а значения свыше 97 центиля указывают на артериальную гипертензию.

Соматотип и возраст (лет) Систолическое АД, центили Диастолическое АД, центили
3 90 97 3 90 97
Мальчики
Микросоматический тип
11–13 76 110 114 34 67 72
14-15 82 112 116 34 68 74
16–17 90 118 124 36 74 78
Мезосоматический тип
11–13 80 111 118 35 66 72
14–15 86 120 120 35 68 80
16–17 94 130 130 38 76 84
Макросоматический тип
11–13 84 121 132 36 72 80
14–15 96 126 136 36 74 80
16–17 98 139 154 38 80 84
Девочки
Микросоматический тип
10–11 75 111 119 34 67 70
12–13 82 114 124 34 67 70
14–15 85 120 128 36 74 80
16–17 85 122 128 37 77 84
Мезосоматический тип
10–11 76 111 120 34 67 72
12–13 84 114 126 36 71 78
14–15 86 120 130 44 75 80
16–17 86 122 130 46 78 84
Макросоматический тип
10–11 82 118 126 38 71 76
12–13 85 123 128 38 72 80
14–15 90 126 132 46 78 82
16–17 90 129 136 48 82 87

2.1.2. Данные инструментальных методов исследования

После физикального исследования подростка нередко приходится прибегать к инструментальной диагностике, особенно в тех случаях, когда подросток предъявляет те или иные жалобы на сердечно-сосудистую систему, возникает подозрение на гипоэволютивное сердце или юношескую гипертрофию миокарда, выслушиваются дополнительные тоны, систолический шум и т.д.

В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику между особенностями сердечно-сосудистой системы подростка и заболеваниями, а также предпатологическими состояниями, которые могут протекать скрытно. С этой целью используют, в первую очередь, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ) и др.

2.1.2.1. Рентгенография грудной клетки. У здоровых подростков 16–17 лет при нормально протекающей эволюции и нормальной конфигурации сердца все дуги хорошо выражены, а поперечник сердца составляет не менее 11 см.

Для малого гипоэволютивного сердца характерно срединное его положение, узость сердечной тени (поперечник сердца 8,5–9,5 см) и удлинение сердечных дуг. Если малое гипоэволютивное сердце сочетается с выбуханием дуги легочной артерии, оно приобретает митральную конфигурацию вследствие сглаженности сердечной талии. В последнем случае приходится проводить дифференциальный диагноз с митральным пороком сердца, что требует комплексной оценки клинико-диагностических данных.

При юношеской гипертрофии миокарда наблюдается увеличение левого желудочка, округлость его верхушки, поперечный размер сердца увеличен до 12–14 см.

В пубертатном возрасте одиночно рожденные дети по кардиометрическим параметрам опережают своих сверстников из моно- и дизиготных близнецовых пар (Кухар И. Д., Коган Б. Н., 1988).

2.1.2.2. Электрокардиография. ЭКГ подростков приближается к ЭКГ взрослых, но имеет ряд характерных особенностей. К ним относятся выраженная синусовая (дыхательная) аритмия и более короткие по сравнению со взрослыми интервалы. Так, продолжительность интервала PQ составляет 0,14–0,18 с, длительность комплекса QRS 0,06–0,08 с, электрическая систола желудочков в зависимости от частоты сердечных сокращений — 0,28–0,39 с.

У большинства подростков наблюдается полувертикальная или промежуточная позиция сердца, реже вертикальная, полугоризонтальная и горизонтальная (Осколкова М. К., Куприянова О. О., 1986; Сарана В. А. и др., 1989).

Зубец Р в I и II стандартных отведениях положителен, и отношение высоты зубца Р к высоте зубца Т в этих отведениях составляет 1:8–1:10, продолжительность зубца Р колеблется от 0,05 до 0,10 с (в среднем 0,08 с). В III стандартном отведении зубец Р может быть сглаженным, двухфазным или отрицательным. В отведении AVL зубец Р часто двухфазный или отрицательный при вертикальной и полувертикальной позиции сердца. В правых грудных отведениях (V1-2) зубец P может быть заостренным, сглаженным или отрицательным.

Комплекс QRS часто полифазный в III стандартном отведении (в виде буквы М или W). В правых грудных отведениях преобладает амплитуда зубца S, а в левых — зубца R, переходная зона комплекса QRS чаще находится в отведении V3. В отведении V1-2 может регистрироваться зазубренность зубца S или R при нормальной продолжительности комплекса QRS и времени внутреннего отклонения. Такие изменения характерны для синдрома замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка и являются вариантом нормы. Этот синдром встречается у подростков в 20–24% случаев, а у подростков, занимающихся спортом — до 35,5% (Сарана В. А. и др., 1989; Козьмин-Соколов Н. Б., 1989; Дембо А. Г., Земцовский Э. В., 1989). У подростков с тонкой грудной клеткой в грудных отведениях часто регистрируются высокой амплитуды зубцы комплекса QRS. В этих случаях может оказаться положительным показатель Соколова—Лайона Sv1 + Rv5 35 мм и более, который характерен для гипертрофии левого желудочка.

Сегмент ST во всех отведениях находится на изоэлектрической линии, его смещение на 1–2 мм выше изолинии наблюдается преимущественно в грудных отведениях с V2 по V4 у подростков с ваготоническим типом вегетативной регуляции.

Депрессия сегмента ST косовосходящего характера может наблюдаться как в стандартных, так и в грудных отведениях у подростков с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции на фоне тахикардии.

Зубец Т может быть сглаженным, двухфазным или отрицательным в отведении V1 реже V2, а также в III стандартном отведении, при этом в отведении AVF он должен быть положительным. Если зубец Т в III и AVF отведениях отрицательный, это свидетельствует о нарушении процесса реполяризации в области задней стенки левого желудочка. При вертикальной и полувертикальной позиции сердца часто наблюдается отрицательный зубец Т в AVL отведении, что является вариантом нормы.

Зубец U регистрируется сразу за зубцом Т, чаще в грудных отведениях (V2-4) и встречается у 70% здоровых подростков (Медведев В. П. и др., 1990). Этот зубец отражает реполяризацию сосочковых мышц, в норме он положительный, но по амплитуде значительно меньше зубца Т.

Из нарушений ритма сердца у подростков наиболее часто встречаются синусовая аритмия, а также синусовая тахи- и брадикардия соответственно с симпатикотоническим и ваготоническим типом вегетативной регуляции. Вариантом нормы является миграция водителя ритма по предсердиям, которая чаще наблюдается у подростков с вегетативной дисфункцией. При этом в стандартных и усиленных отведениях от конечностей регистрируется разный по амплитуде и продолжительности зубец Р, так же могут быть различными по продолжительности интервалы PQ и RR.

Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) часто встречается в препубертатном и пубертатном периодах (Осколкова М. К., Куприянова О. О., 1986). Этот синдром характеризуется подъемом сегмента ST с выпуклостью, направленной книзу, наличием точки j (зазубрины или волны соединения на нисходящем колене зубца R или восходящем колене зубца S), поворотом электрической оси сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси. Данные изменения особенно четко регистрируются в грудных отведениях. Существует много гипотез электрофизиологического обоснования СРРЖ. Наиболее доказанной является точка зрения, что СРРЖ возникает в результате наложения вектора запаздывающей деполяризации отдельных участков миокарда на начальную реполяризационную фазу желудочков (Сторожаков Г. И. и др., 1992; Mirwis D. M.и др., 1982). СРРЖ может быть как вариантом нормы, так и проявлением различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Скоробогатый А. М. и др., 1990; Сторожаков Г. И. и др., 1992). Этот синдром часто встречается при первичной дисплазии соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, пролапс митрального клапана, ложные хорды левого желудочка и др.); гипертрофической кардиомиопатии, дополнительных атриовентрикулярных путях, вегетативной дисфункции, электролитных нарушениях и т.д. Поэтому выявление СРРЖ требует исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы (Воробьев Л. П. и др., 1991).

Физическая нагрузка (велоэргометрия) у здоровых подростков дает следующие изменения ЭКГ. На фоне повышения частоты сердечных сокращений до субмаксимальных возрастных величин (150–170 уд/мин) отмечается умеренное увеличение вольтажа зубца Р, снижение зубца R, уменьшение или увеличение зубца Т, сегмент ST либо остается на изолинии, либо отмечается его восходящая депрессия, но не более 1,5 мм. Такие изменения ЭКГ при физической нагрузке выявляются у 60–65% подростков (Сарана В. А. и др., 1989).

2.1.2.3. Эхокардиография. Основные морфофункциональные ЭхоКГ-показатели у здоровых подростков приближаются к показателям взрослого человека и зависят от соматотипа. В возрасте 15–17 лет диаметр полости левого желудочка в диастолу составляет 43–46 мм, в систолу 28–32 мм, конечный диастолический объем левого желудочка 106–112 мл, систолический — 26–30 мл. Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки составляет 8–10 мм. Диаметр полости правого желудочка в диастолу колеблется в пределах 12–14 мм, а левого предсердия 24–26 мм.

ЭхоКГ-исследование обязательно следует проводить подросткам, у которых выслушивается систолический шум.

В работах последних лет показано, что у здоровых подростков с наличием систолического шума, при ЭхоКГ-исследовании в большинстве случаев обнаруживаются различные вентрикулосептальные, хордальные, папиллярные особенности внутрисердечного строения, а также позиционные особенности камер сердца и его магистральных сосудов. Наиболее часто встречаются: ложные хорды левого желудочка и подвижная хорда митрального клапана, смещение сосочковых мышц и их расщепление, добавочная сосочковая мышца, выраженная трабекулярность полости желудочков и др. Среди здоровых подростков с систолическим шумом в 35,5% случаев отмечается сочетание указанных аномалий, что обусловливает сложный механизм шумообразования с участием как «шума изгнания», так и «шума регургитации». Гиперкинетический тип гемодинамики является разрешающим фактором появления шума.

Такие особенности внутрисердечного строения (малые аномалии) чаще протекают благоприятно и не снижают функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Однако в ряде случаев подростки начинают предъявлять жалобы на боли в области сердца, перебои, сердцебиение и др., что требует их более детального обследования и лечения.

2.1.2.4. Ритмографическое исследование. Несовершенство нейрогормональной регуляции, свойственное пубертатному периоду, может приводить к развитию вегетативной дисфункции и нарушению адаптации организма к окружающей среде. Это, в свою очередь, способствует возникновению заболеваний сердечно-сосудистой системы (НЦА, гипертонической болезни и др.).

О функциональном состоянии ВНС можно судить по исследованию дыхательной периодики ритма сердца, так как при дыхании происходит последовательное торможение и возбуждение ядра блуждающего нерва, которое передается к синусовому узлу через соответствующие нервные окончания. При этом происходит укорочение кардиоинтервалов на вдохе и удлинение их на выдохе. Дозированное дыхание (6–7 дыхательных циклов в 1 мин) при нормальной вегетативной регуляции ритма сердца вызывает усиление дыхательной периодики, т.е. укорочение и удлинение продолжительности кардиоинтервалов становится более выраженными. При вегетативной дисфункции эти закономерности нарушаются.

Одним из простых и надежных методов исследования дыхательной периодики является метод кардиоинтервалографии (КИГ), который представлен в автоматизированном комплексе «Кардиометр» (выпускается ТОО «Микард»). С помощью этого метода можно оценить функциональное состояние ВНС по трем параметрам: вегетативный тонус (тип вегетативной регуляции), реактивность отделов ВНС и вегетативное обеспечение сердечной деятельности. В покое (после 15–20 минутного отдыха) и в момент проведения дыхательной пробы (6–7 дыхательных циклов в 1 мин) записывается по 100 кардиоциклов, по которым автоматически рассчитываются следующие показатели вариабельности ритма сердца: RRмакс. — максимальное значение интервалов RR (c), RRмин. — минимальное значение интервалов RR (c), RRcp. — среднее значение интервалов RR (c) и ? RR — показатели вариабельности ритма сердца (разность между RRмакс. И RRмин. (с). Исследование должно проводиться только в утренние часы.

Исследование вариабельности ритма сердца в покое позволяет определить тип вегетативной регуляции (Баевский Р.М., 1979). При нормотоническом типе вегетативной регуляции значения RRср. составляют от 0,70 до 0,90 с, а ?RR — от 0,10 до 0,40 с, при ваготоническом и симпатикотоническом типах эти показатели составляют соответственно: RRср. более 0,90 с при ?RR более 0,40 с и RRср. менее 0,70 с при ?RR менее 0,10 с.

Дыхательная проба позволяет исследовать реакцию (реактивность) ВНС на физиологические воздействия. В зависимости от того на какую величину происходит прирост RRмакс. и снижение RRмин. в момент проведения пробы по сравнению с покоем, оцениваются реактивность соответственно парасимпатического и симпатического отделов ВНС (Левина Л. И., Щеглова Л. В., 1996).

При нормальной реактивности парасимпатического и симпатического отделов (ПСО и СО) ВНС показатели увеличения RRмакс. (?RRмакс.) и уменьшения RRмин. (?RRмин) находятся в интервале от 0,05 до 0,10 с, а вегетативное обеспечение пробы осуществляется за счет обоих отделов ВНС. При повышении реактивности (гиперреактивности) ПСО и (или) СО ВНС эти показатели соответственно превышают 0,10 с, а вегетативное обеспечение пробы избыточно либо за счет одного из отделов, либо равномерно избыточно за счет обоих отделов ВНС. При снижении реактивности (гипореактивности) ПСО и (или) СО ВНС показатели ?RRмакс. и ?RRмин составляют менее 0,05 с. Это свидетельствует о низком вегетативном обеспечении пробы либо за счет одного из отделов, либо оно равномерно низкое за счет обоих отделов ВНС. Вместе с тем, могут определяться парадоксальные реакции, которые характеризуются уменьшением (вместо увеличения) показателя ?RRмакс. и (или) увеличением (вместо уменьшения) показателя ?RRмин.

В зависимости от состояния реактивности парасимпатического и симпатического отделов ВНС выделяется 5 типов вегетативного обеспечения (ВО) у подростков:

  • нормальное равномерное ВО за счет обоих отделов ВНС (увеличение ?RRмакс. от 0,05 до 0,10 с, уменьшение ?RRмин. от 0,05 до 0,10 с);
  • избыточное равномерное ВО за счет обоих отделов ВНС (увеличение ?RRмакс. более 0,10 с, уменьшение RRмин более 0,10 с);
  • низкое равномерное ВО со стороны обоих отделов ВНС (увеличение ?RRмакс. менее 0,05 с, уменьшение RRмин менее 0,05 с), парадоксальные реакции;
  • ВО преимущественно за счет ПСО ВНС (увеличение ?RRмакс. от 0,05 до 0,10 с и более, уменьшение ?RRмин менее 0,05 с или парадоксальная реакция);
  • ВО преимущественно за счет СО ВНС (уменьшение ?RRмин на 0,05–0,10 с и более, увеличение ?RRмакс. менее 0,05 с или парадоксальная реакция).

Вегетативное обеспечение сердечной деятельности может быть нормальным, а также протекать с адаптацией и дезадаптацией (Щеглова Л. В., 2002). Нормальное вегетативное обеспечение сердечной деятельности чаще всего встречается у подростков с нормотоническим типом вегетативной регуляции и нормальным равномерным ВО за счет обоих отделов ВНС (72,9%).

Для вегетативного обеспечения с адаптацией характерно повышение активности (тонуса) одного из отделов ВНС, что сопровождается увеличением реактивности другого отдела. Это создает динамическое вегетативное равновесие, обеспечивая адекватную реакцию ритма сердца в ответ на физиологическое воздействие. Так, при ваготоническом типе вегетативной регуляции вегетативное обеспечение происходит за счет симпатического отдела ВНС, а при симпатикотоническом — соответственно парасимпатического. Такое вегетативное обеспечение встречается у здоровых подростков в 20,3% случаев. Таким образом подключение компенсаторных механизмов регуляции приводит к сохранению вегетативного гомеостаза, что создает адекватное реагирование на физиологические воздействия. Такие реакции можно расценивать как пограничные, стоящие на грани нормы и патологии.

При дизадаптации вегетативного обеспечения (вегетативная дисфункция) нарушается динамическое равновесие, так как повышение активности (тонуса) одного отдела сопровождается повышением реактивности того же отдела ВНС. Так, при симпатикотоническом типе вегетативной регуляции и вегетативном обеспечении за счет преимущественно симпатического отдела ВНС уже при исходной тахикардии в ответ на физиологические воздействия происходит еще более выраженное учащение ритма сердца. При ваготоническом типе вегетативной регуляции и вегетативном обеспечении за счет преимущественно парасимпатического отдела ВНС в ответ на физиологические воздействия наблюдается неадекватный прирост частоты сердечных сокращений. Это свидетельствует о нарушении адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения.

Равномерно высокое и равномерно низкое вегетативное обеспечение также является патологическим и относится к дизадаптационным реакциям. Равномерно высокое вегетативное обеспечение за счет обоих отделов ВНС резко увеличивает вариационный размах и способствует появлению нарушений ритма сердца (миграция водителя ритма, экстрасистолия). Поэтому этот вариант вегетативного обеспечения считается аритмогенным. При равномерно низком вегетативном обеспечении (вегетативная недостаточность) имеет место наклонность к ригидному ритму, при этом значительно снижены адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения. Дизадаптация вегетативного обеспечения у здоровых подростков встречается редко (6,8%).

Проведение подобных исследований позволит оценить функциональное состояние вегетативной нервной системы и выявить нарушения адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения.

Знание особенностей сердечно-сосудистой системы в подростковом возрасте дает возможность врачу правильно трактовать те или иные отклонения и рано выявлять предпатологические состояния и заболевания сердечно-сосудистой системы. Это позволит своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия, что будет способствовать оздоровлению молодого поколения.

2.2. Нейроциркуляторная дистония (астения)

Л.И. Левина, Л.В. Щеглова, С.Н. Иванов

Определение. Нейроциркуляторная астения (НЦА) представляет собой синдром функциональных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, который возникает в результате неадекватности нервной регуляции. Нарушение нервной регуляции может возникать на любом уровне коры головного мозга, подкорковых глубинных структур, ствола мозга и периферических ганглиев. Эти нарушения приводят к развитию вегетативной дисфункции, которая в свою очередь вызывает появление сердечно-сосудистых расстройств.

В 50-е годы XX века Н. Н. Савицкий ввел в клиническую практику термин НЦД для обозначения заболевания, возникающего в результате дистонии центрального нервного аппарата, регулирующего функцию кровообращения, и протекающего по кардиальному, гипо- и гипертензивному типу.

В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у подростков 75% составляют вегетативные расстройства сердечной деятельности (Левина Л. И., 1994). По международной классификации болезней МКБ-10 эти расстройства входят в рубрику соматоформной вегетативной дисфункции. Для обозначения соматоформной вегетативной дисфункции, протекающей преимущественно с кардиоваскулярными расстройствами, в нашей стране принят термин, предложенный Н. Н. Савицким, «Нейроциркуляторная дистония» (НЦД). В расписании болезней Положения о военно-врачебной экспертизе №123, утвержденном постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 применяется термин нейроциркуляторная астения.

НЦА относится к функциональным заболеваниям сердечно-сосудистой системы, однако это понятие является условным, поскольку известно, что нарушение функции всегда связано со структурными изменениями, которые могут возникать на клеточном и субклеточном уровне и не всегда выявляются при использовании даже современных методов исследования.

Распространенность. При обследовании подростков в возрасте от 15 до 21 года НЦА определяется в 12,4% случаев, одинаково часто у девушек и юношей (Антонова Л. Т.и др., 1989). В структуре сердечно-сосудистых заболеваний НЦА у подростков встречается в 3 раза чаще по сравнению с органическими заболеваниями — соответственно: 75 и 25% (Левина Л. И. и др., 1994).

Этиология и патогенез. По этиологии НЦА может быть первичной и вторичной. Первичная НЦА является самостоятельной нозологической формой заболевания. Этиологическими факторами в развитии первичной НЦА являются неврозы, пубертатно-юношеская и конституционально-наследственная вегетативная дисфункция. Развитию вегетативной дисфункции способствует незавершенность морфологического и функционального формирования ЦНС, свойственная пубертатному периоду.

Работами Ф. З. Меерсона и соавт. (1990) показано, что у больных с НЦА наблюдается неполноценность физиологических механизмов, лимитирующих стрессорную реакцию, и, как следствие, наблюдается чрезмерное увеличение адренергического компонента этой реакции. Действительно у большинства подростков с НЦА определяется повышение реактивности симпатического отдела ВНС.

Вторичная НЦА является синдромом, который возникает при различных заболеваниях и часто носит преходящий характер. В благоприятно протекающих случаях циркуляторные нарушения являются временными и при устранении причины или в период ремиссии основного заболевания стихают. К заболеваниям у подростков, при которых наиболее часто развивается НЦА относятся (Нестеренко А. О. и др., 1994):

  • заболевания центральной и периферической нервной системы;
  • соединительнотканная дисплазия;
  • очаги хронической инфекции;
  • интоксикации (в том числе профессиональные);
  • физическое и нервное перенапряжение;
  • астенический синдром после перенесенных инфекций, оперативных вмешательств, травм;
  • воздействие ионизирующей радиации и т. д.

Среди подростков первичная и вторичная НЦА встречается с одинаковой частотой. Наиболее значимыми этиологическими факторами у больных с первичной НЦА являются неврозы (особенно астеновегетативный невроз), которые встречаются в 34,7% случаев. Вторичная НЦА у подростков чаще всего развивается при очагах хронической инфекции (особенно хроническом тонзиллите) в 40% случаев (Левина Л. И., Щеглова Л. В., 1996).

Следует отметить ряд неблагоприятных факторов, которые предрасполагают к заболеванию НЦА и ухудшают течение и прогноз. К таким факторам, в первую очередь, относятся курение, употребление алкоголя и наркотиков, частота которых за последние годы значительно возросла. Из других неблагоприятных факторов следует отметить дефицит массы тела (16,6%) и нарушение менструального цикла у девушек (20,8%), вплоть до аменореи. Увеличение частоты НЦА связано также с низкой физической активностью подростков, так как большинство из них не занимается физической культурой и спортом.

В патогенезе НЦА основная роль принадлежит вегетативной дисфункции, которая вызывает нарушение адаптации сердечно-сосудистой системы к воздействию факторов внешней и внутренней среды. Такой срыв адаптации приводит к появлению неадекватных сосудистых реакций, нарушению сердечной деятельности и деятельности других внутренних органов.

Клиника. Поставить диагноз НЦА — очень ответственная и нелегкая задача, поскольку врач должен полностью исключить органическую патологию сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем, неполноценное обследование подростков приводит к тому, что под флагом НЦА нередко скрываются серьезные органические заболевания.

Так, среди больных, поступающих в клинику с диагнозом НЦА, в 65% случаев выявляются те или иные органические заболевания сердечно-сосудистой системы.

Обычно диагноз НЦА ставят в тех случаях, когда имеются жалобы на боли в области сердца, головные боли, сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство «нехватки воздуха», лабильность пульса и АД при отсутствии кардиомегалии и сердечной недостаточности. Однако, хорошо известно, что многие заболевания сердечно-сосудистой системы органической природы имеют подобную клиническую картину, особенно на ранних стадиях своего развития. При наличии хороших компенсаторных возможностей молодого организма эти заболевания могут длительное время протекать без кардиомегалии и сердечной недостаточности. Своевременное выявление и раннее лечение таких заболеваний у подростков позволяет приостановить их прогрессирование, а в ряде случаев добиться регресса патологического процесса.

Клиника НЦА очень вариабельна и характеризуется полиморфизмом симптомов. Одни больные предъявляют только одну жалобу, например на боли в области сердца или сердцебиение, другие — массу самых разнообразных жалоб, нередко имеющих эмоциональную окраску, которая чаще встречается в тех случаях, когда НЦА развивается у больных с неврозами.

Наиболее частой жалобой являются боли в области сердца, которые носят характер кардиалгии. Они чаще колющие, кратковременные (несколько секунд) с локализацией в области верхушки сердца или ноющие, длительные (несколько часов) с локализацией в прекардиальной области. Иррадиация болей, как правило, отсутствует, редко боли отдают под левую лопатку. Иногда отмечается сочетание колющих болей в области верхушки сердца и ноющих — в прекардиальной области. Боли проходят самостоятельно или купируются приемом седативных средств (корвалол, валериана, валокордин). Интенсивные боли в области сердца могут сопровождаться чувством страха, нехватки воздуха, потливостью.

Больные предъявляют также жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение, нередко потерю сознания, чаще при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное. Замечена связь этих жалоб с нервным и физическим перенапряжением.

У некоторых подростков периодически наблюдается повышение АД, которое, как правило, не превышает 150/90 мм рт. ст. или наоборот — его снижение ниже 100/60 мм рт. ст. При этом как в том, так и в другом случае появляются головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, слабость. Как повышение, так и понижение АД часто связано с нервным и физическим перенапряжением.

Некоторые подростки жалуются на похолодание конечностей, слабость, снижение физической работоспособности, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, изжога, отрыжка воздухом и др.).

При объективном обследовании могут наблюдаться пятна гиперемии неправильной формы в области лица, шеи, передней поверхности грудной клетки — усиленный смешанный дермографизм, особенно выраженный у девушек. Кожа на конечностях имеет мраморный вид за счет участков синюшного и бледного цвета. Наблюдается потливость ладоней рук, подмышечных впадин, конечности на ощупь холодные, влажные.

Размеры сердца не изменены, иногда пальпируется усиленный сердечный и верхушечный толчок. При аускультации сердца тоны не изменены, иногда повышенной громкости, может определяться расщепление I и (или) II тона. Часто выслушивается систолический шум, как правило, он мягкий с локализацией в области верхушки сердца и по левому краю грудины. Причиной систолического шума является в одних случаях гиперкинетический тип гемодинамики с ускорением скорости кровотока и развитием дисфункции папиллярных мышц, в других — миокардиодистрофия. В 10–15% случаев наблюдается систолический шум более грубого звучания. Такой шум обусловлен пролабированием или прогибанием в систолу одной или обеих створок митрального клапана, что связано с пролапсом митрального клапана при соединительнотканной дисплазии сердца (см. соединительнотканные дисплазии сердца).

В течение дня выявляется выраженная лабильность пульса и АД. Из нарушений ритма наиболее часто встречаются синусовая аритмия, синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, миграция водителя ритма и экстрасистолия. Появление этих нарушений ритма также может быть связано с нервным и физическим перенапряжением.

Патологических изменений со стороны других органов и систем при физикальном исследовании не выявляется. Иногда при пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области.

Течение заболевания. При НЦА можно выделить несколько типов клинического течения заболевания. Первый тип протекает преимущественно с нарушением сердечной деятельности (по Н. Н. Савицкому — НЦА по кардиальному типу). При этом типе наблюдается два клинических варианта: кардиалгический и аритмический. В первом случае ведущей в клинике является кардиалгия, во втором — нарушения ритма и проводимости.

Второй тип протекает с клиникой сосудистой дистонии по гипертензивному, гипотензивному (Савицкий Н. Н., 1957) и регионарному (ангиодистоническому) типу. Последний может возникать на любом участке сосудистой системы: артериальном, венозном и микроциркуляторном (синдром Рейно, вертебробазилярная недостаточность, венозная недостаточность, капилляропатия и др.).

Третий тип — смешанный, он включает в себя любые варианты первых двух типов в различных комбинациях и обычно характеризуется тяжелым течением.

Среди всех типов клинического течения наиболее часто встречаются гипертензивный и кардиальный (соответственно: 42 и 32%). Причем гипертензивный тип чаще наблюдается у юношей, а кардиальный у девушек (Щеглова Л. В., 1993).

По тяжести течения НЦА делят на легкую, среднюю и тяжелую.

Легкое течение характеризуется тем, что при наличии жалоб и симптомов вегетативной дисфункции, трудоспособность существенно не страдает, толерантность к физической нагрузке — удовлетворительная. При среднетяжелом течении больные предъявляют многочисленные жалобы, выражена кардиалгия, сочетающаяся с гипо- или гипертензией, а также нарушениями ритма и проводимости, при этом снижены толерантность к физической нагрузке и трудоспособность. Тяжелое течение сопровождается множественностью и стойкостью проявлений болезни, появлением осложнений, низкой толерантностью к физической нагрузке и утратой трудоспособности.

Осложнения. Из осложнений НЦА на первом месте стоит миокардиодистрофия (34,5%), которая свидетельствует об органическом поражении миокарда. Наиболее часто миокардиодистрофия развивается при сочетании НЦА с хроническими очагами инфекции и высокой активностью симпатического отдела ВНС (нейродистрофия). Из других осложнений значительно реже встречаются симпатоадреналовые и вагоинсулярные кризы (соответственно: 5,7 и 5,6%).

Симпатоадреналовый криз характеризуется появлением сердцебиения, дрожи во всем теле, выраженной потливостью, болями в области сердца, учащением дыхания, повышением АД.

Вагоинсулярные кризы протекают с выраженной брадикардией, гипотензией, при этом появляются головная боль, резкая слабость, головокружение, иногда обморочные состояния.

Из других осложнений, которые встречаются у подростков с НЦА, особенно по кардиальному типу, следует назвать нарушения ритма сердца — экстрасистолию (20,8%), возникающую преимущественно у больных с миокардиодистрофией на фоне хронической очаговой инфекции.

Классификация НЦА у подростков построена по этиологическому патогенетическому и клиническому принципам, а также тяжести течения заболевания и наличию осложнений.

  1. По этиологии:
    1. первичная:
      • конституционально-наследственная вегетативная дисфункция;
      • пубертатно-юношеская вегетативная дисфункция;
      • неврозы.
    2. вторичная:
      • хроническая очаговая инфекция;
      • заболевания центральной и периферической нервной системы;
      • соединительнотканные дисплазии;
      • инфекции и интоксикации;
      • физическое и нервное перенапряжение;
      • прочие.
  2. По патогенезу:
    • с адаптацией вегетативного обеспечения;
    • с дизадаптацией вегетативного обеспечения.
  3. По клинике:
    1. нарушение сердечной деятельности (кардиальный тип):
      • кардиалгический вариант;
      • аритмический вариант.
    2. нарушение сосудистого тонуса:
      • гипертензивный тип;
      • гипотензивный тип;
      • регионарный тип;
    3. смешанный.
  4. Осложнения:
    • дистрофия миокарда;
    • симпатоадреналовые кризы;
    • вагоинсулярные кризы;
    • нарушения ритма и проводимости.
  5. По тяжести течения:
    • легкая;
    • средняя;
    • тяжелая.

Диагностика. Показатели клинического и биохимического исследования крови не выходят за пределы нормальных величин, что исключает поражение сердца воспалительного генеза.

При рентгенологическом исследовании размеры сердца и крупных сосудов соответствуют возрасту, что является важным при проведении дифференциальной диагностики с пороками сердца.

При ЭКГ-исследовании изменения чаще отсутствуют, могут наблюдаться признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса, которая является вариантом нормы и связана с замедлением возбуждения правого наджелудочкового гребешка, что часто встречается в подростковом возрасте. В 34,5% случаев выявляются нарушения процесса реполяризации в виде снижения, сглаженности и инверсии зубцов Т, свидетельствующие о развитии миокардиодистрофии. Эти изменения нестойкие, и они исчезают при проведении фармакологических проб с вегетотропными препаратами (обзиданом и атропином) и калия хлоридом. Обзидан следует использовать в тех случаях, если изменения конечной части желудочкового комплекса сочетаются с высокой активностью и реактивностью симпатического отдела ВНС, носящей название симпатикотонического (гиперкинетического) синдрома. Доза обзидана составляет 40–60 мг, применяется сублингвально с регистрацией ЭКГ до пробы и через 1 и 1,5 ч после приема препарата.

Атропин применяется при сочетании нарушения на ЭКГ процесса реполяризации с высокой активностью и реактивностью парасимпатического отдела ВНС. Атропина сульфат вводят внутривенно 0,1% раствор 0,5–1,0 мл, ЭКГ регистрируется через 30 мин и 1 ч после введения.

Нормализация на ЭКГ процесса реполяризации при проведении этих проб свидетельствует о нейродистрофии, обусловленной вегетативной дисфункцией, и является важным признаком в дифференциальной диагностике с миокардитом.

Проба с калия хлоридом является более информативной при сочетании НЦА с хронической очаговой инфекцией, так как у этих больных чаще развивается калийдефицитная миокардиодистрофия. После исходной записи ЭКГ больному дают 6 г калия хлорида (запивать томатным соком) и повторную регистрацию ЭКГ проводят через 1 и 1,5 ч после приема препарата. Нормализация ЭКГ свидетельствует о калийзависимой миокардиодистрофии.

При велоэргометрии в 80% случаев на ЭКГ наступает нормализация процесса реполяризации (Вечеринина К.О. и др., 1996).

Из нарушений ритма сердца у подростков с НЦА наиболее часто встречаются синусовая тахикардия (33,4%), миграция водителя ритма (29,1%), экстрасистолия (20,8%) и синусовая брадикардия и брадиаритмия (16,7%) (Левина Л.И., 1993). Эти нарушения ритма зависят от характера вегетативной дисфункции. Так, синусовая тахикардия чаще всего наблюдается у больных с высокой активностью симпатического отдела, миграция водителя ритма — парасимпатического отдела, а экстрасистолия — обоих отделов ВНС.

В 4,2% случаев у больных с НЦА выявляются синоатриальная и атриовентрикулярная (I степени) блокады. Эти блокады наблюдаются на фоне синусовой брадикардии или брадиаритмии и обусловлены высокой активностью парасимпатического отдела ВНС с развитием вагусной дисфункции синусового узла и замедлением атриовентрикулярной проводимости. Вагусная дисфункция синусового узла может сопровождаться головокружением и обморочными состояниями, особенно при развитии вагоинсулярных кризов.

Для выявления вегетативной дисфункции простым и информативным методом является ритмографическое исследование (кардиоинтервалография). Этот метод позволяет оценить вегетативное обеспечение сердечной деятельности, которое может протекать с адаптацией и дизадаптацией (см. Особенности сердечно-сосудистой системы в пубертатном периоде, раздел ритмографическое исследование). У подростков с НЦА первичного генеза дизадаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности встречается в 46% случаев, а вторичного генеза — 63%, адаптационные реакции наблюдаются соответственно в 38 и 27% случаев и только в 16 и 10% случаев вегетативное обеспечение находится с пределах нормы (Щеглова Л. В., 2002).

При тяжелом течении заболевания показатели толерантности к физической нагрузке при проведении велоэргометрии в большинстве случаев оказываются низкими и соответствуют низкой физической работоспособности, особенно у больных с дизадаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности. У этих больных резко снижены резервные возможности миокарда.

При исследовании центральной гемодинамики у больных НЦА вдвое чаще, чем у здоровых, наблюдается гипо- и гиперкинетический типы гемодинамики. При этом тип гемодинамики, как привило, соответствует состоянию активности отделов ВНС. Так, при высокой активности симпатического отдела ВНС наблюдается гиперкинетический тип гемодинамики сердечный индекс — СИ более 4,0 л/(мин•м?), а при высокой активности парасимпатического отдела ВНС — гипокинетический тип гемодинамики — СИ менее 3,0 л/(мин•м?).

При эхокардиографическом исследовании (ЭхоКГ) толщина миокарда и полости сердца не изменены, сократительная функция не нарушена, при гиперкинетическом типе гемодинамики фракция выброса превышает 70%. ЭхоКГ-исследование позволяет исключить клапанный порок сердца или другие поражения сердца органической природы.

Диагностика периферических сосудистых расстройств осуществляется с помощью тепловидения конечностей и капилляроскопии.При тепловизионном исследовании верхних и нижних конечностей определяется снижение инфракрасного излучения в дистальных отделах кистей и стоп, тяжелых случаях вплоть до термоампутации, тепловой рисунок симметричен, при проведении пробы с нитроглицерином наблюдается полное восстановление теплового рисунка.

При обследовании психологом у большинства больных с НЦА первичного генеза определяется высокий уровень тревоги, невротичности и низкая стресс-устойчивость, что свидетельствует о нарушении социально-психологической адаптации.

У больных с НЦА с диспепсическими расстройствами при фиброгастроскопии часто наблюдаются патологические рефлюксы с явлениями гастрита, дуоденита, эзофагита, развитие которых также обусловлено вегетативной дисфункцией.

Для решения вопроса о первичном или вторичном генезе НЦА необходимо провести консультации со специалистами:

  • оториноларингологом с целью выявления очагов хронической инфекции;
  • психологом и невропатологом для диагностики невроза или заболеваний центральной и периферической нервной системы;
  • окулистом для исследования сосудов глазного дна у больных с гипо- и гипертензией;
  • по показаниям с другими специалистами (хирургом, эндокринологом, гинекологом, гастроэнтерологом и др.).

Критерии диагноза . Основными критериями диагноза являются:

  • множественность и полиморфизм жалоб преимущественно со стороны сердечно-сосудистой системы;
  • астенический синдром, психоэмоциональные нарушения; нарушения социально-психологической адаптации;
  • признаки вегетативной дисфункции (клинические и по данным ритмографических исследований);
  • нарушение процесса реполяризации на ЭКГ с его восстановлением при применении фармакологических проб с вегетотропными препаратами и калия хлоридом;
  • снижение толерантности к физической нагрузке при велоэргометрическом исследовании;
  • выявление периферических сосудистых расстройств при тепловизионном исследовании;
  • благоприятное течение без развития кардиомегалии и сердечной недостаточности.

Структура и примеры диагноза . Клинический диагноз формируют согласно классификации. Приводим пример формулировки клинического диагноза.

Основной диагноз: НЦА по кардиальному типу, дизадаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности, средняя тяжесть течения. Астеноневротический синдром.

Осложнение: дистрофия миокарда, миграция водителя ритма.

Дифференциальный диагноз . У подростков НЦА следует дифференцировать со многими синдромосходными заболеваниями, и в первую очередь, неспецифическим (инфекционно-аллергическим) миокардитом, ревматизмом и тиреотоксикозом.

В отличие от НЦА при инфекционно-аллергическом миокардите заболевание протекает с увеличением размеров сердца и снижением его сократительной функции, а в тяжелых случаях развитием сердечной недостаточности. Из нарушений ритма, если при НЦА встречаются преимущественно миграция водителя ритма и желудочковая экстрасистолия, при миокардите — экстрасистолия как предсердная, так и желудочковая, часто протекающая по типу аллоритмии, а также пароксизмальная тахикардия. Нарушения реполяризации на ЭКГ при миокардите не исчезают при проведении фармакологических проб, улучшение реполяризации наблюдается в процессе лечения, отмечаются положительные показатели острофазовых реакций (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, белковые фракции, ЛДГ и др.).

При ревматизме определяется системное поражение соединительной ткани (сердце, суставы, кожа и др.), сопровождающееся в активную фазу положительными острофазовыми показателями и иммунологическими нарушениями. В отличие от НЦА при ревматизме выслушивается характерная мелодия порока сердца или мелодия его формирования. Диагноз уточняется при ультразвуковом исследовании.

Сходная клиническая картина наблюдается у подростков больных НЦА и тиреотоксикозом. Поэтому в неясных случаях надо исследовать функцию щитовидной железы. Увеличение щитовидной железы и повышение уровня тиреоидных гормонов (трийодтиронина — Т3 и тироксина — Т4) свидетельствует о тиреотоксикозе.

Исходы заболевания. При первичной НЦА излечение подростков происходит при завершении пубертатного периода, а также успешном лечении неврозов и проведении соответствующей психокоррекции, устранении вредных привычек, занятиях физической культурой, нормализации условий труда и отдыха и т.д.

При вторичной НЦА выздоровление подростков наступает при успешном лечении тех заболеваний, которые способствовали развитию НЦА (очаги хронической инфекции, заболевания центральной и периферической нервной системы и т.д.). Реже это заболевание продолжается и во взрослом состоянии.

Прогноз при НЦА благоприятный, однако этих больных, особенно при тяжелом течении заболевания, следует отнести в «группу риска», так как в дальнейшем уже во взрослом состоянии у них чаще, чем в общей популяции, развивается гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца (Белоконь Н. А. и др., 1986; Лазарев В. И. и др., 1989; Кухаренко В. Ю. и др., 1990; Маколкин В. И., 1995; Кушаковский М. С., 1996).

Лечение. Лечение НЦА проводят с учетом характера вегетативной дисфункции и ее этиопатогенеза.

При НЦА, протекающей на фоне невроза, показано лечение седативными средствами (препараты валерианы, брома и др.), в более тяжелых случаях — транквилизаторами (феназепам, гидазепам).

Выявление нарушений социально-психологической адаптации подростка требует проведения психологической коррекции у психотерапевта. При наличии очагов хронической инфекции — обязательная их санация (тонзилэктомия, лечение синуситов, отитов, кариеса зубов).

Если при обследовании подростка диагностируются другие заболевания и поражения (энцефалопатии, деформация и остеохондроз позвоночника, деформация грудной клетки, нарушение менструального цикла и т.д.) показано лечение этих заболеваний совместно у терапевта и соответствующего специалиста. Одновременно необходимо проводить общеукрепляющее лечение (витамины, метаболики, адаптогены растительного происхождения: женьшень, элеутерококк, китайский лимонник и др.).

Патогенетическое лечение проводят с использованием вегетотропных препаратов.

При высокой активности и реактивности симпатического отдела ВНС применяются бета-адреноблокаторы (анаприлин, пропранолол, атенолол) в суточной дозе, не превышающей 50–60 мг.

При высокой активности и реактивности парасимпатического отдела ВНС хороший эффект дают холинолитики (беллоид, белласпон, беллатаминал).

Улучшают функцию ВНС различные физиотерапевтические воздействия и водные процедуры (ультразвук и массаж шейно-воротниковой зоны, циркулярный душ, подводный массаж, обливание), бальнеотерапия (углекислые, родоновые, кислородные, минеральные ванны), иглорефлексотерапия, ЛФК, гипоксическая терапия.

Симптоматическое лечение направлено на ведущие в клинике заболевания синдромы.

При выраженном кардиалгическом синдроме, следует использовать корвалол, валокордин, а при отсутствии эффекта — блокаторы кальциевых каналов (верапамил в суточной дозе 60–80 мг).

При развитии миокардиодистрофии показано назначение препаратов метаболического действия (рибоксин, препараты калия, витамины группы В, милдронат и др.)

Экстрасистолия не требует специального лечения, поскольку при эффективном лечении НЦА она самостоятельно исчезает.

При заболеваниях центральной и периферической нервной системы, а также при наличии регионарных церебральных дистоний лечение должен назначать невропатолог после соответствующего неврологического обследования.

Продолжительность лечения зависит от тяжести течения заболевания и составляет 1–2 мес., однако после улучшения состояния лечение следует продолжить поддерживающими дозами подобранных препаратов еще в течение нескольких месяцев.

При легкой и средней тяжести течения заболевания лечение целесообразно проводить амбулаторно или в условиях санатория-профилактория. При тяжелом течении или необходимости проведения дифференциальной диагностики с органическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы показано обследование и лечение в стационаре.

Критериями эффективности лечения являются: улучшение общего состояния, устранение кризов, исчезновение жалоб, нарушений ритма сердца, нормализация ЭКГ и АД, стабилизация показателей гемодинамики и т.д.

Профилактика заключается в организации рационального физического воспитания подростков, отказе от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), устранении физического и нервного перенапряжения, урегулировании режима труда и отдыха, полноценное питание, предупреждение вредных профессиональных воздействий, лечение заболеваний, вызывающих вегетативные расстройства.

Диспансеризация подростков, больных НЦА, должна строиться индивидуально (Медведев В. П. и др., 1990). При среднетяжелом и тяжелом течении НЦА подростки должны наблюдаться в 3й диспансерной группе (Д-3). Не реже 2 раз в год проводится осмотр подростковым терапевтом и невропатологом с обязательным исследованием ЭКГ, КИГ и велоэргометрии. Подросток может быть снят с диспансерного учета через год с момента улучшения состояния, исчезновения жалоб, нормализации АД и гемодинамики.

Вопросы экспертизы. Подростки, больные НЦА, относятся к 3-й группе здоровья. Вопрос о зачислении в ту или иную медицинскую группу для занятий физической культурой решается с учетом тяжести течения заболевания, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности. Подростки с легким течением заболевания и хорошей физической работоспособностью включаются в основную группу. Для средней тяжести течения заболевания и удовлетворительной физической работоспособности показана подготовительная группа, а тяжелого течения с низкой физической работоспособностью — специальная группа. Больные со склонностью к ангиоспазмам, кризам, обморочным состояниям в сочетании с низкой и очень низкой физической работоспособностью должны освобождаться от экзаменов, особенно в период обострения заболевания, и не должны участвовать в трудовых объединениях школьников и студенческих строительных отрядах в каникулярное время.

Для подростков с НЦА следует считать противопоказанными работы, связанные с физическим и нервным перенапряжением, пребыванием в условиях повышенной температуры окружающей среды, наличия токсических веществ, шума и вибрации, резких колебаний барометрического давления, работы на неогражденной высоте, у огня и водоемов (Сердюковская Г. Н., 1979).

При призыве в армию больные НЦА дважды должны проходить обследование в стационаре: первый раз — после приписки, повторно — перед призывом. В зависимости от тяжести течения заболевания и при наличии полного клинического обследования военно-врачебная комиссия решает вопрос о степени годности или негодности к прохождению военной службы.

Второе, переработанное и дополненное, издание книги (предыдущее вышло в 1999 г.) создано усилиями ведущих специалистов в своей области. Книга представляет собой фундаментальное руководство для подростковых врачей и педиатров, содержит подробную информацию по всем разделам, включая организационные аспекты, примеры формулировки диагноза и военно-врачебную экспертизу. Для подростковых врачей, педиатров широкого профиля, организаторов здравоохранения, а также для студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. 2-е издание, переработанное и дополненное.